Анкета
претендента на получение именной премии Республики Адыгея
для лиц с ограниченными возможностями здоровья
1. Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________
2. Год рождения (число, месяц, год) _________________________________
3. Домашний адрес _______________________________________________
4. Контактный телефон____________________________________________
5. Группа инвалидности (с указанием категории инвалидности) __________
________________________________________________________________
(инвалидность по слуху: глухой, слабослышащий; инвалидность по зрению: слепой, слабовидящий; инвалидность, связанная с   нарушением опорно-двигательного аппарата: инвалид-колясочник, ДЦП; по общему заболеванию)
6. Причина инвалидности __________________________________________
                           				(ребенок-инвалид, инвалид с детства,
                             				инвалид общего заболевания и др.)
________________________________________________________________
7. Номинация, в которой участвует соискатель ________________________
________________________________________________________________
(«образование и наука»; «литература и искусство»; «техническое и народное творчество»; «физическая культура и спорт»; «успехи в общественной деятельности»)
8. Выдвижение претендента на получение премии от организации _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(исполнительный орган государственной власти Республики Адыгея,
орган местного самоуправления, некоммерческая организация)
9. Род деятельности ______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
10. Характеристика ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(подробное описание)
11. Достижения и награды _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся
у соискателя)
12. Место работы или учебы _______________________________________
13. Был ли ранее лауреатом именной премии, в каком году, в какой
номинации ______________________________________________________
________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ ___________________
                             			      (подпись)                  (Ф.И.О.)
МП

«___» _____________ 20 ___ г.