(руководителю исполнительного органа государственной власти Республики Адыгея, органа местного самоуправления, некоммерческой организации)	
	от гражданина (ки)		
		(Ф.И.О.)	
		,	
	паспорт		,	
	(серия и номер паспорта,	
		,	
	кем и когда выдан паспорт)	
	проживающего(ей) по адресу		
		
	(адрес регистрации по месту жительства)	
	
	Согласие 
на обработку персональных данных	
	
Я,		,	
(фамилия, имя и отчество)	
в целях участия на соискание именной премии Республики Адыгея для лиц с ограниченными возможностями здоровья даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего (-ей)	
	,	
(фамилия, имя и отчество)	
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.	
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
	
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их родители (законные представители).